[별지 제2호서식] <개정 2006.10.27> (앞쪽)
□ 방송영상독립제작사신고서 □ 방송영상독립제작사변경신고서							처리기간
							신고 5일 변경 3일
※ ⑪～⑬은 변경신고시에만 적어 넣으십시오.
제작사	①명칭
	②소재지	(전화 : )
대표자	③성명
	④주민등록번호
	⑤주소	(전화 : )
⑥자본금	백만원			최근 3년간 매출액		백만원
⑦시설 및 기자재 보유현황
⑧인력현황	총인력 : 명, 제작인력 : 명(PD : 명, 작가 : 명, 기술직 : 명)
⑨연간 제작능력	시간		⑩주요 제작장르
⑪등록번호			⑫등록 연월일
⑬변경사항	변경전		변경후
「문화산업진흥 기본법」 제2조제14호 및 동법 시행령 제11조제1항에 따라 방송영상독립제작사(□신고, □변경신고)를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 문화관광부장관 귀하
구비서류 : 뒤쪽 참조								수수료
								없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구비서류	신고인(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항 (동의하지 않은 경우 해당서류 제출)
	1. 방송프로그램의 제작·수출에 대한 실적서 1부 2. 방송프로그램의 제작·수출에 대한 계획서 또는 그 요약서 1부 3. 방송영상독립제작사신고증 1부(변경신고시에만 해당됩니다)						사업자등록증 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
		신고인			처리기관
					문화관광부
			신고			▶		접수
								▼
			교부			▶		검토·확인