[별지 제2호서식]                                                                                       (앞쪽)

제       호

예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정서

1. 성명(법인은 법인 명칭):

2. 생년월일(법인은 법인등록번호):

3. 주소:

4. 품목기준코드 또는 제품명(제품명,품목명,모델명):

5. 의료제품의 분류:

6. 주성분 또는 구성성분(*의약품등만 해당):

7. 적용 대상 질병 또는 상해(傷害):

8. 지정조건:

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 예비 공중보건 위기대응 의료제품으로 지정합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]

(뒤쪽)
그 밖의 기재사항
연월일	내용
210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]