[별지 제5호서식]

수시동반심사 결과 통보서

신청인

성명(법인은 법인 명칭)

생년월일(법인은 법인등록번호)

제조(영업)소의 명칭

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

품목기준코드 또는 제품 명칭

(제품명, 품목명, 모델명)

의료제품의 분류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

적용 대상 질병 또는 상해(傷害)

주성분 또는

구성 성분

(*의약품등만 해당)

검토 결과

결과 통보 회차

「공중보건 위기대응 의료제품 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제7항에 따라 위와 같이 수시동반심사 결과를 통보합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]