[별지 제6호서식]
예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인 (대표자)	성명(법인은 법인 명칭)	생년월일(법인은 법인등록번호)
주소
의료제품 정보 (별지 서류로 제출 가능합니다)	품목기준코드 또는 제품 명칭 (제품명, 품목명, 모델명)		의료제품의 분류	[ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 의료기기
적용 대상 질병 또는 상해(傷害)		주성분 또는 구성성분 (*의약품등만 해당)
지원 신청 분야	[ ] 임상시험등 계획서 작성 안내 [ ] 임상시험등 대상자 모집 지원 [ ] 임상시험등 종사자 교육	[ ] 국제공동 임상시험등 관련 [ ] 임상시험등 정보의 수집ㆍ관리 및 제공 [ ] 그 밖에 필요한 사항
지원사항에 대한 구체적인 내용
「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명	(서명 또는 인)
담당자 성명 및 전화번호
식품의약품안전처장 귀하
첨부서류	예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정서 사본	수수료 없음
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	지원 사항 및 계획통보
	신청인		식품의약품안전처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]