[별지 제12호서식]

(앞쪽)

제       호

긴급사용승인 후 조건부 품목허가증

업 허가번호(신고번호)

의약품 분류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

품목기준코드 또는

제품명칭

(제품명, 품목명, 모델명)

구분

(*의약품등만 해당)

[  ] 조건부 제조판매품목허가

[  ] 조건부 수입품목허가

구분

(*의료기기만 해당)

[  ] 품목류

[  ] 품목

[  ] 조건부 제조허가

[  ] 조건부 수입허가

원료약품(원자재)

및 그 분량

성상(모양 및 구조)

제조방법

효능ㆍ효과(성능)

용법ㆍ용량

(*의약품등만 해당)

사용목적

(*의료기기만 해당)

사용방법

(*의료기기만 해당)

사용상의 주의사항

포장단위

저장방법 및

사용(유효)기간

기준 및

시험방법(시험규격)

제조소

허가조건

(미제출 자료에 대한 제출일정 포함)

유효기한

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제12조제6항 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]

(뒤쪽)
그 밖의 기재사항
연월일	내용
210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]