[별지 제13호서식]

제       호

공중보건 위기대응 의료제품 지정서

업체명

소재지

대표자

연 락 처

품목기준코드 또는 제품 명칭

(제품명, 품목명, 모델명)

의료제품의 분류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

주성분 또는 구성성분

(*의약품등만 해당)

대상 질병 또는 상해

지정기간

조치ㆍ관리계획

필요한 수량

(필요 시 기재)

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제17조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 지정합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]