[별지 제14호서식]

무상 제공 승인 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

업체명

소재지

성명(법인은 법인 명칭)

생년월일(법인은 법인등록번호)

제공대상

제품정보

업체명

품목코드 또는

제품명(명칭)

의료제품의 분류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

무상 제공 계획

구체적 사용목적

(대상 질환 포함)

대상 환자 또는 지원대상

환자별 투여방법ㆍ투여량

제공계획 및 총제공물량

제공장소

제공기간

제공 종료 후 환자 등에

대한 지원계획

제공 결과 보고 계획 등

그 밖의 사항

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 무상 제공 승인을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명 및 전화번호

식품의약품안전처장  귀하

처리 절차

신 청 서	□	접 수	□	검 토	□	승 인 서 발 급

신청인

식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]