[별지 제15호서식]

제       호

무상 제공 승인서

신청인

업체명

제품명(명칭)

의료제품의 분류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

무상 제공 계획

사용목적(대상 질환 포함)

대상 환자 또는 지원대상

환자별 투여방법ㆍ투여량

제공계획 및 총제공물량

제공장소

제공기간

제공 종료 후 환자 등에

대한 지원계획

제공 결과 보고 계획

승인조건

비고

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 위와 같이 승인합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]