[별지 제28호서식]
사업연도	. . . ~ . . .	책임준비금등명세서	법인명
	※관리번호			-			사업자등록번호				-			-
※ 표시란은 기입하지 마십시오.
1. 책임준비금 조정
손금 산입액 조정	한도액	④회사 계상액	⑤한도 초과액 (④-③)
①영 제57조제1항제1호에 의한 환급액	②영 제57조제1항제2호에 의한 보험금상당액	③계 (①+②)
익금 산입액 조정	⑥장부상준비금기초잔액	⑦기중준비금환입액	⑧준비금부인 누계액	⑨당기설정준비금보충액	⑩환입할 금액 (⑥-⑦-⑧-⑨)	⑪회사 환입액	⑫과소환입 ·과다환입 (⑪-⑩)
2. 비상위험준비금 조정
손금 산입액 조정	한도액	<16> 회사계상액	<17> 한도초과액 (<16>-⑮)
⑬단기손해보험에 의한 경과보험료의 합계액	⑭영업이익률(2%한도)	⑮계 (⑬×⑭)
누계 한도액 조정	<18> 장부상 준비금 기초잔액	<19> 기중 준비금 환입액	<20> 준비금 부인 누계액	<21> 회사계상누계액 (<18>-<19>-<20>)	<22> 누계한도액	<23> 한도초과액 (<21>-<22>)
(⑬×	50	)
100
22226-83011일 99.4.1 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))