[별지 제55호서식] <개정 2004.3.5>
사업 연도					. . . ~ . . .						소득자료			[		인정상여 인정배당 기타소득			]		명세서						법인명
		※관리번호						-					사업자등록번호									-				-
※ 표시란은 기입하지 마십시오.
	① 소득구분		② 사업연도				③소득귀속연도					④배당·상여 및 기타 소득 금액			⑤ 원천징수할 소득세액				소득자
																			⑥ 주소						⑦ 성명					⑧주민등록번호
계
※ 작성요령 1. 소득자별로 인정상여·인정배당·기타소득과 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다. 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3을 기재합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))