[별지 제63호의3서식] <신설 2004.3.5.>
기부금 영수증
1. 기부자
법 인 명				주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소
2. 기부처
법 인 명				주민등록번호 (사업자등록번호)
소 재 지
3. 기부금 모집처(언론기관등)
단 체 명				사업자등록번호
소 재 지
4. 기부내용
유형	코드		년월일		적 요		금 액
법인세법 제24조, 조세특례제한법 제73조의 규정에 의한 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다. 년 월 일 기부금 수령인 (서명 또는 인)
유형, 코드 : 법인세법 제24조제2항 기부금(법정기부금, 코드 10) 조세특례제한법 제73조제1항 기부금(코드 30) 법인세법 제24조제1항 기부금(지정기부금 코드 40) 기타기부금 (코드 50)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))