■ 재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 7. 26.>
재해경감 우수기업 인증신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	90일
신청인	사업장명(상호)	사업자등록번호
대표자(성명)	생년월일
전화번호	팩스번호
홈페이지	이메일
주소
실무 담당자	성명	소속
직책	재난관련 자격
전화번호	팩스번호
휴대폰번호	이메일
인증평가 구분	[ ] 처음으로 인증신청을 하는 경우 또는 인증의 유효기간이 만료되어 인증신청을 하는 경우(인증평가) [ ] 「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 제7조제3항에 따른 중요한 사항의 변경으로 인하여 다시 인증신청을 하는 경우(재인증평가)
재해경감활동계획 수립 대행자 (대행한 경우만 작성함)	수 립 기 간 년 월 일 ∼ 년 월 일
대행기관(자)	사업자등록번호
성명(대표자)	대행등록번호
전화번호	계획수립책임자
「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률」 제7조제1항, 같은 법 시행령 제7조제3항과 같은 법 시행규칙 제4조 및 제5조제2항에 따라 위와 같이 재해경감 우수기업 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 회사소개서 1부 2. 재해경감활동계획 요약 보고서 1부 3. 「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 제5조제1항에 따른 우수기업 평가기준에 해당하는 사항을 증명할 수 있는 서류 1부 (처음으로 또는 인증의 유효기간이 만료되어 인증신청을 하는 경우에만 제출합니다)						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다) 2. 사업자등록증 ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류(사업자등록증의 경우에는 그 사본)를 제출해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
			신청인			(서명 또는 인)