■ 재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 7. 26.>
재해경감 우수기업 인증서 재발급 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	5일
신청인	사업장명(상호)	사업자등록번호
대표자(성명)	생년월일
주소 전화:
인증번호 제 호	최초 인증일
재발급사유	※ 구체적으로 기입합니다.
「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 제7조제5항에 따라 위와 같이 재해경감 우수기업 인증서 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 우수기업 인증 대행 전문기관	귀하
첨부서류	1. 재해경감 우수기업 인증서(분실인 경우에는 제외합니다)	수수료 「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제12조에 따른 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							행정안전부, 인증대행기관
	신청서 작성							▶	접수
												▼
									검토
												▼
	인증서 발급				◀				결 재