■ 재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 26.>
인증대행기관 지정신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
신청인	기관명	사업자등록번호
소재지	전화번호
대표자 성명	생년월일
설립 목적
설립 연월일
「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률」 제8조의2제1항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 인증대행기관의 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 정관 또는 그 밖에 이에 준하는 약정 1부(법인 또는 그 밖의 단체인 경우에만 제출합니다) 2. 인증업무 대행을 위한 전담부서의 구성원 및 소속 인증평가원의 보유현황에 관한 서류 1부 3. 인증대행 사업계획서 1부 4. 인증업무규정 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다) ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							행정안전부
	신청서 작성							▶	접수
												▼
									검토
												▼
									현지 확인
												▼
	등록증 교부				◀				결 재