■ 재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2017. 7. 26.>
재해경감활동계획 수립 대행자 등록(변경등록) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일					처리기간		30일
신청인	명칭 또는 상호								설립일자
	대표자 성명								법인등록번호(사업자등록번호)
	사무소 소재지								전화번호(팩스번호, 이메일)
등록사항	신청구분			[ ] 재해경감활동계획수립 대행자 신규등록 신청 [ ] 재해경감활동계획수립 대행자 변경등록 신청
	기술인력			총 명(「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 별표 4에 따른 전문기술인력을 말함)
	변경사유 (변경등록 신청 시 기재)
「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 재해경감활동계획 수립 대행자 등록(변경등록)을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
행정안전부장관			귀하
첨부서류		뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 신규등록 신청의 경우: 기술인력(「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 별표 4에 따른 전문기술인력을 말합니다)의 확보를 증명하는 서류 가. 기술인력의 자격, 학력 및 경력을 증명할 수 있는 학위증명서 또는 졸업증명서 및 기술자경력증명서 1부 나. 기술인력의 재직을 증명할 수 있는 국민연금가입증명서 또는 국민건강보험가입증명서 등 확인이 가능한 서류 1부 2. 변경등록 신청의 경우 가. 변경 내용을 증명하는 서류 1부 나. 기존의 재해경감활동계획 수립 대행자 등록증 ※ 담당 공무원 확인사항에 해당하는 사항의 변경 시에는 담당 공무원은 이를 확인하여야 합니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다) 2. 사업자등록증 3. 국가기술자격증 ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류(사업자등록증 및 국가기술자격증의 경우에는 그 사본)를 제출해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
행정안전부
	등록(변경등록) 신청서 제출			▶	접수
	▲
		▼
	내용 검토
	보완 요청
			▼
							등록증 발급