[별지 제2호서식] <개정 2003.9.17>
기 관 명 호 발 제 호 20 . . . 수 신 ○ ○ 법원장 제 목 호적사무 대리개시(대리종료) 보고 우리 시(읍·면)의 호적관장자 유고로 아래와 같이 호적사무를 대리함 (대리종료하였음)을 보고합니다.
호 적 관 장 자		대 리 자		대리개시 (대리종료) 연 월 일		대리원인 (대리종료) 사 유
직 위	성 명	직 위	성 명
○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○					직인