[별지 제3호서식] <개정 2003.9.17> 기 관 명 호 발 제 호 20 . . . 수 신 ○ ○ 법원장 제 목 호적담임자 임면보고 우리 시(읍·면)의 호적사무 담임자를 아래와 같이 임면하였음을 보고합니다.
임 면	성 명	직 급	생년월일	임 면
				년 월 일		사 유
취 임 자
면 직 자
첨부 : 이력서 1통. 끝.
○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○					직인