[별지 제10호서식] 기 관 명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○ ○ 법원장 제목 인계인수보고 행정구역의 변경으로 인하여 아래와 같이 호적에 관한 부책 및 서류를 인계인수하였음을 보고합니다.
인 계 자		인 수 자		인계인수 완 료 일	인계인수 사 유	인계인수 내 용
직 위	성 명	직 위	성 명
						별첨 목록과 같음
첨부. 인계인수 부책 및 서류 목록 1통. 끝. ○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○ [직 인]