[별지 제11호서식]
기 관 명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○ ○ 법원장 제목 본적경정보고 19 . . . 행정구역(지번 또는 명칭) 변경에 의하여 아래 호적의 본적란의 기재를 경정하였음을 보고합니다.
변 경 전		호주성명	변 경 후		비 고
동 (리)	지 번		동 (리)	지 번
○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○ [직 인] (주) 기재의 순서는 호적법시행규칙 제16조의 순서에 따릅니다.