[별지 제12호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  ○ ○ 법원장

제목  호적부책 반출보고

당 시청 (읍·면사무소 또는 출장소)에 비치한 호적부책을 아래와 같이 반출하였음을 보고합니다.

가. 사변의 내용 및 그 연월일 :

나. 반출을 요한 사정 :

다. 반출장소 :

라. 반출한 부책의 명칭 및 수량(책수) :

마. 반출후의 처리 :

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]