[별지 제14호서식] (전면)
											동리					No
			부				성별			본		전호적
			모
												입 적 또 는 신호적
																	48mm
												출 생		서기 년 월 일
												주민등록 번 호
	7행
																	56mm
			부				성별			본		전호적
208mm			모
												입 적 또 는 신호적
																	48mm
												출 생		서기 년 월 일
												주민등록 번 호
	7행
																	56mm

(후면) 서울특별시 종로구청
			부									성별		본			전호적
			모
																	입 적 또 는 신호적
			10mm
																			48mm
															30mm
																	출 생	서기 년 월 일
					15mm												주민등록 번 호
7행
																			56mm
			부									성별		본			전호적
			모
																	입 적 또 는 신호적
																			48mm
																	출 생	서기 년 월 일
																	주민등록 번 호
7행
																			56mm