[별지 제17호서식] (전면) 호 적 색 출 장
호주의 성 명	본 적		편 제 연 월 일	말소 · 제적의 연 월 일	비 고
	동 (리)	번 지
			년 월 일	년 월 일
			년 월 일	년 월 일
			년 월 일	년 월 일

(후면)
			년 월 일	년 월 일
			년 월 일	년 월 일
			년 월 일	년 월 일