[별지 제19호서식]<개정 1992.5.13> 호 적 부 본 목 록
년 월분
○ ○ 시 (구·읍·면)
송부 번호	편제연월일	호 적 의 표 시			편제원인	장 수	비 고
		본 적		호 주
주) 편제일로부터 25년이 경과하여 새로 송부하는 호적부본에 대하여는 그 경과연월일을 비고란에 기재한다.