[별지 제20호서식]<개정 1992.5.13> 제 적 부 본 목 록
년 월분
○ ○ 시 (구·읍·면)
송부 번호	제적연월일	제 적 의 표 시		장 수	비 고
		본 적	호 주
주) 편제일로부터 25년이 경과한 후의 제적부본에 대하여는 그 경과연월일을 비고란에 기재한다.