[별지 제22호서식]
기 관 명 호발 제 호 수신 ○ ○ 법원장 제목 호적(제적) 멸실 보고 당 시청(읍·면사무소 또는 출장소) 비치 호적중 아래와 같이 멸실되었음을 보고합니다. 아 래 1. 멸실된 호적의 표시
본 적	호 주 성 명	멸 실 된 부 분
2. 멸실된 연월일 3. 멸실의 원인 ○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○ [직 인]