[별지 제22-1호 서식] <신설 2001.1.4>
기 관 명 20 . . . 호 발 제 호 수 신 ○ ○ 법원장 제 목 호적(제적)부 멸실 및 회복 보고 당 시청(읍·면사무소 또는 출장소) 비치 호적(제적)부 중 멸실되었던 부분을 호적법시행규칙 제100조제2항의 규정에 의하여 회복하였음을 아래와 같이 보고합니다. 아 래 1. 회복된 호적(제적)의 표시
본 적			호주성명
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2. 멸실 연월일 : 3. 멸실원인 : 4. 회복연월일 :
○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인