[별지 제23호서식] 고 시 제 호 당 시청(읍·면사무소 또는 출장소) 비치 호적중 아래의 호적은 19 . . . ○ ○ (멸실의 원인)로 인하여 멸실되었음을 고시하오니 이해관계인은 멸실호적의 재제에 관한의견 및 자료를 19 . . . 까지 당 시청(읍·면사무소)에 제출하여 주시기 바랍니다. 멸실된 호적
본 적	호 주 성 명	멸 실 된 부 분
서기 년 월 일 ○ ○ 시(읍·면)장 ○ ○ ○ [직 인]