[별지 제24호서식] <개정 2003.9.17>
제 1 위 등(초)본은 호적(제적)의 내용과 틀림 없음을 증명합니다. 서기 년 월 일
○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인
제 2 위 등본은 호적(제적)의 내용과 틀림 없음을 증명합니다. 다만, 청구에 의하여 제적(말소)자에 관한 기재를 생략합니다. 서기 년 월 일
○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인
제 3 위 등본은 호적의 내용과 틀림 없음을 증명합니다. 서기 년 월 일
○○시장대리 부시장 ○ ○ ○	직인