[별지 제27호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  신고의무자    ○      ○      ○

본적 :

주소 :

제목  호적신고(또는 신청)의 최고

아래 사건본인에 대하여 아래와 같은 사항의 신고(신청)를 최고하오니

19   .    .    .까지 신고절차를 이행하시기 바랍니다. 위 기한내에 신고(신청)하지 아니 할 때에는 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.

1. 사건본인의 성명 :

주소 :

2. 신고할 사항 :

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]