[별지 제28호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  신고의무자    ○      ○      ○

제목  추완신고

아래 사건에 대하여 아래와 같은 사항의 신고(신청)은 흠결이 있어 호적기재를 할 수 없사오니 19    .     .     . 까지 이를 추완하시기 바랍니다.

위 기한내에 신고(신청)하지 아니 할 때에는 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.

1. 사건본인의 성명 :

주소 :

2. 원 신고사항 :

3. 추완할 사항 :

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]