[별지 제31호서식]<개정 1992.5.13>

기              관               명

접    수    증

1. 접수연월일시 :

2. 접수신고사건 :

시       동       번지      호주    ○    ○    ○    자    ○   ○   ○

에 대한 출생신고

3. 접수번호 :

위와 같이 당 시(읍·면)에 신고(신청)이 접수되었음을 증명합니다.

19     .      .      .

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]