[별지 제34호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  신고인 ○ ○ ○

제목  신고불수리 통지

아래의 신고에 대하여 아래와 같은 이유로 불수리하였음을 통지합니다.

1. 사건본인 성명 :

본적 : ○ ○ 시 ○ ○ 동 ○ ○ 번지 호주 ○ ○ ○의 자

2. 사건명 : 출생신고

3. 신고사건의 접수일자 및 접수번호 :

4. 불수리 사유 :

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]

※ 이 불수리처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 호적법 제125조의 규정에 의하여 관할가정 법원에 불복의 신청을 할 수 있습니다.