[별지 제35호서식]

(불)     수    리    증    명    서

1. 사건본인의 성명 :

본적 : ○ ○ 시       동       번지    호주 ○ ○ ○의 자

2. 사건명 :

3. 신고인  성명 :

주소 :

4. 접수번호 및 접수연월일 :

5. 수리(또는 불수리) 연월일 :

위 신고는 수리 (또는 불수리) 하였음을 증명합니다.

19     .     .     .

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○    [직 인]