[별지 제37호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신

제목  처분변경 통지

아래의 신고사건에 대한 19    .     .     . 자 처분을 아래와 같이 변경처분하였음을 통지합니다.

1. 신고사건 및 원처분 : ○ ○시 ○ ○동 ○ ○번지   호주 ○ ○ ○의 자  ○ ○ ○의 혼인신고에 대한 19    .     .     . 자 불수리 처분

2. 변경처분 :  19     .     .     . 자 수리

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]