[별지 제39호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  신고(신청)의무자 ○ ○ ○

제목  과태료 납부통지

귀하는 아래와 같이 신고(신청)의무를 해태하였으므로 호적법 제132조의2에 의거 아래와 같이 과태료를 부과하오니 납부하시기 바랍니다. 이 과태료부과처분에 대하여 이의가 있을 때에는 30일이내에 이의사유 및 그 소명자료를 첨부한 과태료처분이의서를 당 시청(읍·면사무소) 에 제출하시기 바랍니다.

아                   래

1. 신고의무를 해태한 신고(신청)

가. 사건본인의 성명 :

본적 및 호주 :

나. 사건명 :

2. 신고의무자 :

3. 신고해태기간 :

4. 납부할 과태료 금액 :

5. 과태료를 납부할 곳 :

6. 과태료 납부기한 :

19    .      .     .

○ ○ 시(동)장     ○    ○    ○     [직 인]