[별지 제41호서식]

과   태   료   처   분   이   의   서

귀 시(읍·면)의 과태료처분에 대하여 아래와 같이 이의를 신청합니다.

아                   래

1. 이의신청인 :

주  소 :

2. 이의대상인 과태료처분 :

가. 과태료 납부통지일 :

나. 과태료 금액 :

다. 해태한 신고(신청)사건의 내용 :

라. 해태기간 :

3. 이의신청사유

19    .      .     .

위 이의신청인    ○   ○   ○    인

○ ○ 시(읍·면)장        귀     하