[별지 제42호서식]<개정 1995.6.5>
기관명 통보서 호 발 제 호 19 . . . 수 신 : ○○법원장 제 목 : 과태료처분이의사건통보 호적법 제132조의2제3항 및 동시행규칙 제52조제7항에 따라 아래와 같이 통보합니다. 아 래
이의신청인	성 명				주민등록번호
	주 소
과태료 처분의내용	납부통지일				금 액
	해태기간
	내 용
이의신청일
이의신청사유
이의신청에 대 한 의 견
첨 부	과태료처분 이의서 1통 과태료 납부통지서 신고서 등본 1통
○○시(구·읍·면)장○○○			직인