[별지 제45호서식]

기              관               명

직    권    정    정 ·  기    재     서

19  .    .    .

호적법 제43조제3항 및 제22조제2항 단서에 의하여 아래와 같이 직권으로 정정·기재함

아                  래

1. 정정·기재할 호적

2. 정정·기재할 사항

3. 정정·기재의 원인사실

첨부 (소명자료).

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]