[별지 제59호서식]

기              관               명

호발  제       호                                         19     .     .     .

수신  ○ ○법원장

제목  호적부책·서류의 폐기인가 신청

별지목록 기재의 호적부책·서류의는 보존기간이 경과하였으므로 폐기하고자 하오니 인가하여 주시기 바랍니다.

첨부.  폐기할 부책·서류 목록       부.     끝.

○ ○ 시(읍·면)장     ○    ○    ○     [직 인]