[별지 제60호-4호서식] <신설 2001·1·4>
제 적 등 본
					◀										174mm				▶
▲		▲			본 적				시 구 동 번지
		15mm
		▼
		▲			전호주와의 관계											전 호 적
					부					성별			본			입 적 또 는 신 호 적
					모
		53mm
					호주											출 생		서기 년 월 일
																주민등록번호
		▼
248mm
		▲			부					성별			본			전 호 적
																입 적 또 는 신 호 적
					모
		38mm
																출 생		서기 년 월 일
																주민등록번호
		▼
▼
발행번호														210㎜×297㎜(A4)

					◀							174mm						▶
▲		▲			부				성별		본		전 호 적
					모								입 적 또 는 신 호 적
		38mm
													출 생		서기 년 월 일
													주민등록번호
		▼
								※ 내용의 양에 따라 증감
248mm
		▲			부				성별		본		전 호 적
					모								입 적 또 는 신 호 적
		38mm
													출 생		서기 년 월 일
													주민등록번호
		▼
								※ 내용의 양에 따라 증감
					위 등본은 제적의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다. 서기 년 월 일
					○○시(읍·면)장○○○											직인
▼
발행번호					210mm×297mm(A4)