[별지 제60호-5호서식] <신설 2001·1·4>
제 적 초 본
		◀		174mm		▶
▲	▲	본 적	시 구 동 번지
		15mm
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		▲	전호주와의 관계		전 호 적
				부		성별		본	입 적 또 는 신 호 적
모
53mm
				호주		출 생	서기 년 월 일
주민등록번호
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248mm
		▲	부		성별		본	전 호 적
	입 적 또 는 신 호 적
모
38mm
						출 생	서기 년 월 일
		주민등록번호
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		위 초본은 제적의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다. 서기 년 월 일
▼			○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인
발행번호	210㎜×297㎜(A4)