[별지 제61호 서식] <신설 2001.1.4>
기 관 명 20 . . . 호 발 제 호 수 신 ○ ○ 법 원 장 제 목 호적(제적) 부본 송부서 아래와 같은 사유로 첨부된 호적부본을 송부합니다. 아 래 송부사유 : 호적법시행규칙 제105조제2항(예시) 첨 부 : 자기디스크(또는 자기테이프 등) 매( 년 월 일 작성)
○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인
※ 호적법시행규칙 제105조제5항 후단의 규정에 의하여 하나의 보조기억장치에 여러 시·읍·면의 호적(제적)부본을 작성하여 송부하는 경우에는 첨부표시에 그 보조기억장치에 기록된 호적의 관장 시·읍·면을 모두 기재하여야 합니다.