[별지 제1호서식]
청 원 서
접수번호	접수일	처리기간
청원인	성명(법인명 및 대표자 성명)	생년월일(여권·외국인·법인등록번호)
주소(소재지) 또는 거소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
청원기관
청원사항	□ 피해의 구제	□ 공무원의 위법·부당한 행위에 대한 시정이나 징계의 요구
□ 법률·명령·조례·규칙 등의 제정·개정 또는 폐지	□ 공공의 제도 또는 시설의 운영
□ 그 밖에 청원기관의 권한에 속하는 사항
청원 내용	※ 청원법 제11조 제4항에 따라 청원인은 필요한 경우 참고자료를 첨부할 수 있습니다.
공개청원여부	[ ] 공 개 청 원	[ ] 비 공 개
위와 같이 청원합니다.
	년 월 일
	청원인		(서명 또는 인)
○○선거관리위원회 귀중
청원서 접수증
청원서 접수번호	청원인 성명
청원서 접수기관	접수자 성명 (서명 또는 인)
귀하의 청원서는 위와 같이 접수되었습니다.
		년 월 일
○○○선거관리위원회위원장 □
유 의 사 항
1. 청원사항이 법률·명령·조례·규칙 등의 제정·개정 또는 폐지를 내용으로 하거나, 공공의 제도 또는 시설의 운영에 관한 사항일 경우에는「청원법」제11조제2항에 따라 청원의 내용, 접수 및 처리 상황과 결과를 온라인청원시스템에 공개하도록 청원(공개청원)할 수 있습니다. 이 경우 ‘공개청원여부’란에 공개청원으로 표시하여 주시기 바랍니다. 2. 특별한 사유가 없으면 청원은 접수된 날로부터 90일이 이내(공개청원의 공개 여부 결정기간 및 공개청원의 경우 국민의 의견을 듣는 기간을 제외)에 처리결과가 통지됩니다. 부득이한 경우 60일의 연장이 있을 수 있으며, 해당 기간이 경과하도록 결과통지가 없는 경우에는 「청원법」 제21조제1항 규정에 따라 해당 청원기관에 이의신청을 할 수 있습니다.
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