[별지 제4호서식]
위 원 회 명 수신자 (경유) 제 목 공개청원의 공개 여부 결정 통지서
귀하께서 제출하신 공개청원의 공개 여부를 「청원법」 제13조와 「청원법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제9조에 따라 아래와 같이 결정하였기에 「청원법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제11조제1항에 따라 이를 알려 드립니다. 궁금한 사항은 담당자에게 문의하시면 자세히 설명해 드리겠습니다.
청원서 접수번호
청원의 공개여부		□ 공 개 □ 비 공 개
처리 담당자		소속
		이름							전화번호
결정의 이유 및 기타 안내사항
끝. ○○○선거관리위원회위원장 □
기안자 (직위/직급) 서명					검토자 (직위/직급)서명						결재권자 (직위/직급)서명
협조자
시행	처리과명-일련번호(시행일)						접수			처리과명-일련번호(접수일)
우	도로명주소							/	홈페이지 주소
전화번호( )			팩스번호( )					/	기안자의 전자우편주소					/	공개구분
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]