[별지 제5호서식]
위 원 회 명 수신자 (경유) 제 목 청원 처리상황 통지서
귀하께서 제출하신 청원의 처리상황을 「청원법」 제14조‧제15조‧제16조와 「청원법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제11조제1항에 따라 아래와 같이 알려 드립니다. 궁금한 사항은 담당자에게 문의하시면 자세히 설명해 드리겠습니다.
청원서 접수번호
청원처리 진행상황	□ 다른 청원기관으로 이송
□ 기타
청원처리 진행상황의 구체적인 내용
처리 담당자	소속
이름		전화번호
그 밖의 안내사항
끝. ○○○선거관리위원회위원장 □
기안자 (직위/직급) 서명	검토자 (직위/직급)서명	결재권자 (직위/직급)서명
협조자
시행	처리과명-일련번호(시행일)	접수	처리과명-일련번호(접수일)
우	도로명주소	/	홈페이지 주소
전화번호( )	팩스번호( )	/	기안자의 전자우편주소	/	공개구분
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]