[별지 제7호서식]
위 원 회 명 수신자 (경유) 제 목 청원 처리결과 통지서
귀하께서 제출하신 청원을 「청원법」에 따라 아래와 같이 처리하였기에 「청원법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제16조에 따라 처리내용을 알려 드립니다. 궁금한 사항은 담당자에게 문의하시면 자세히 설명해 드리겠습니다.
청원심의회의 심의 : 여[ ] 부[ ]
청원서 접수번호
청원내용
청원처리 결과와 이유
처리 담당자	소속
이름		전화번호
그 밖의 안내사항	※ 청원심의회 심의를 거치지 않은 경우, 그 사유
끝. ○○○선거관리위원회위원장 □
기안자 (직위/직급) 서명	검토자 (직위/직급)서명	결재권자 (직위/직급)서명
협조자
시행	처리과명-일련번호(시행일)	접수	처리과명-일련번호(접수일)
우	도로명주소	/	홈페이지 주소
전화번호( )	팩스번호( )	/	기안자의 전자우편주소	/	공개구분
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]