[별지 제9호서식]
위 원 회 명 수신자 (경유) 제 목 이의신청 ([ ]인용 [ ]기각 [ ]각하) 결정 통지서
귀하의 청원 이의신청에 대하여 「청원법」 제22조제2항에 따라 아래와 같이 결정하였기에 「청원법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」제18조에 따라 이를 알려 드립니다. 궁금한 사항은 담당자에게 문의하시면 자세히 설명해 드리겠습니다.
[ ] 공개 부적합 결정에 대하여 불복하는 경우에 대한 이의신청
[ ] 처리기간 내 청원을 처리하지 못한 경우에 대한 이의신청
청원서 접수번호
이의신청 접수번호
결정내용과 이유
처리 담당자	소속
이름		전화번호
그 밖의 안내사항
끝. ○○○선거관리위원회위원장 □
기안자 (직위/직급) 서명	검토자 (직위/직급)서명	결재권자 (직위/직급)서명
협조자
시행	처리과명-일련번호(시행일)	접수	처리과명-일련번호(접수일)
우	도로명주소	/	홈페이지 주소
전화번호( )	팩스번호( )	/	기안자의 전자우편주소	/	공개구분
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]