[별지 제12호 서식] <개정 2014.4.3>

전　출　희　망　원

소 속		직 급		성 명
등록기준지
주 소
전출희망 기 관	1. 2.
전출희망사유(구체적 명시)
※별첨(사유소명자료)：예) 주민등록표등본 1부

위와 같이 전출을 희망합니다.

20　　.　　.　　.

위 원 인          ○     ○     ○  (인)

○     ○     ○  장　　귀하

210㎜×297㎜ A4 용지