[별지 제17호 서식] <개정 2014.4.3>

기　　　관　　　명

수    신

참    조

제    목

법원인사사무규칙 제21조 제2항에 따라 다음과 같이 공무원의 사망을 보고합니다.

소 속	직 급	성 명	사 망 일 자	사 망 사 유

20   .  　.    .

(발신기관의장)                   (직인)

210㎜×297㎜ A4 용지