[별지 제21호 서식] <신설 2014.4.3>
인사기록사항확인서 (인사전산시스템 입력용) 응시직렬 : 응시번호:	사진 (3.5cm x 4.5cm)
성 명	(漢: ) (英: )	본 관		성 별
생년월일	년 월 일 (양 · 음)	주민등록번호	-
자택전화		핸드폰		e-mail
결혼일자	년 월 일 (기혼· 미혼)	국적	⃞ 대한민국	⃞ 복수국적	⃞ 외국국적
국가명:	국가명:
등록기준지
주민등록주소
현 주소
생활근거지		출 생 지		성 장 지		생활희망지
특 기		취 미		종 교		외국어능력 (상·중·하로 표시)	1.영어⃞( )	2.일어⃞( )
3. ⃞( )	4. ⃞( )
신체사항	신장	cm	체중	kg	시력	좌		좌(교정)		색맹 여부
우		우(교정)
혈액형	형	(RH+)	병력 (病歷)		장애 구분		장애 등급		장애 등록일
(RH-)
병역관계	필( ) 미필( ) 해당 없음( )	미필 사유		신체등위		군별		역종
병과		계급		군번
복무기간	～	전역사유
보훈구분		관 계		보훈번호		보훈관청
재산관계	동산	원	부동산	원	생활정도	상·중·하
정당(단체)	단체명		직 책		가입일		탈퇴일		탈퇴사유
가족관계	관계	성 명	주민등록번호	동거 여부	부양 여부	직업·직장·직위

학 력	기간				학교명	졸업 여부		소재지			전공/복수전공 (세부전공)			학위			서클/간부활동
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임용 전 경력	기간				직장명				직위			담당 업무			보수				퇴직 사유
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자격사항	취득연월일				자격명								시행처
임용시험	시행연월일				시 험 명								성적			시행처
신원보증	관 계	성 명			출생연도		학력			근무처 및 직위								거주지
기록사항 확인 (본인)	위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 서약합니다. 년 월 일 성명 : (서명)
기록사항 확인 (소속장)	위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인함. 년 월 일 소속기관장 : (직인)